车险人伤.docx

车险人伤  一、改革目的  解决车险人伤案件操作流程不够顺畅的问题,解决岗位配置制约理赔服务能力问题,解决岗位操作节点及责权界限不明的问题,提升理赔服务满意程度,防控理赔诉讼风险,切实提升人伤、诉讼案件理赔效能,实现车险人伤案件降赔减损。  二、改革目标  1、国标赔差大于≥-15%;  2、结案率≥70%;  3、结案平均周期≤110天;  4、诉讼件数占比下降分类型人伤案均赔款下降。  三、改革内容  调整人伤诉讼人力配置标准,人伤诉讼一体化  1、配置标准  各分公司依据自身保费规模、运营状况及人力费用支持能力,在如下配置规则内适当配置相应岗位。  ;  三级机构保费量1500-20XX万规模,可配置1个人伤调查岗位;   诉讼案件工作量月均达到6个以上,即可配置专职诉讼岗,各机构结合实际情况及流程模式配置。  2、作业模式  省份型公司、城市型公司及偏远地域公司可依据外部环境、所属机构设置情况,选择以下几种方式实施人伤作业模式。  全流程负责制作业模式  服务四级机构的查勘岗在上一级专业岗位的指导下,实施人伤查勘、人伤调查和诉讼任务;  人伤诉讼一体化作业模式  适用于未设专职诉讼岗的三级机构,人伤调查员实施人伤调查和诉讼任务。  专业分工负责作业模式  适用于已设专职诉讼岗的三级机构,查勘岗、人伤调查岗、诉讼岗各自负责本职任务。  3、专业指导  人伤调查作业指导  查勘岗进行的人伤调查项目,由人伤调查岗或由分公司人伤管理岗负责专业指导。  诉讼案件指导  查勘岗或人伤调查岗进行的诉讼作业项目,由诉讼管理岗负责专业指导。  “三能三勿”协谈指导  查勘岗或人伤调查岗进行的人伤“三能三勿”协谈作业项目,由已经授信的“三能三勿”指导人负责专业指导。  梳理人伤案件处理环节,落实人伤案件跟踪调查责任  1、查勘环节  车险人伤案件首次查勘环节由查勘岗负责操作。车险涉及人伤的所有案件,查勘岗须前往事故现场进行查勘,并拍摄人伤影像资料。如抵达现场时伤者已送救治医院未能见到伤者的,须尽快前往救治医院进行伤者的补充查勘。  人伤查勘过程须勘验或了解核实事故中伤、亡人员的数量、损害程度、急救情况等项基本信息,并对现场及伤者进行拍照,撰写《查勘报告》,查勘完毕后48小时内把查勘影像资料、信息录入人伤平台。  在车险人伤案件查勘环节,对于符合人伤闪赔条件的由查勘岗负责操作至人伤闪赔定损录入。  门诊类案件由查勘岗负责人伤调查至定损录入。查勘岗配置人伤闪赔平台,在该平台操作实施定损。  2、人伤调查环节  住院、死亡类案件等疑难案件由人伤调查岗负责后续跟进调查或指导查勘岗实施操作,各机构依据查勘队伍技能情况酌定。  在车险人伤调查环节,须依据伤情适时介入协谈促成调解,并将调解意向及拟定调解方案提交“三能三勿”指导人,依据指导人意见协同被保险人与受害人方面进行协谈调解,并签订调解协议。    伤者在现场,并且伤情符合闪赔条件的,查勘岗依据《人伤闪赔损  失数据库》中规定的医疗费用及误工标准,开展人伤损失现场调解。并将拟调解方案与人伤调查岗进行沟通,经人伤调查岗确认后,实施现场调解。  落实各级诉讼岗对诉讼案件的责任,实行诉讼责任制  明确诉讼案件管理权责,顺畅处理流程提升处理效率,调动应诉人员积极性,激励诉讼案件降赔减损。  1、差异化授权  诉讼管理定案权  依据机构“红黄蓝”差异化授予诉讼定案权,按诉讼金额分为30万、50万和无金额限制三类。超分公司诉讼岗位定案权限的,在系统诉讼平台内提交总公司诉讼管理岗节点确认;定案权限依据各分公司“红黄蓝”结果每季度调整一次。   诉讼调解处理权  允许分公司诉讼管理岗根据各三级机构应诉人员责任心、专业技能等综合情况,授予紧急诉讼案件庭上调解权限。  该调解权适用于诉讼案件庭上调解;  ‚权限金额为5万元以内,由分公司自定后报备;  ƒ该权限由分公司诉讼管理岗负责,可随时调整或取消。  运用自诉与外聘相结合的应诉方式  根据三级机构应诉人员技能、掌握的第三方法律服务资源情况,以诉讼降赔为目标,选择适当的应诉方式。  分公司理赔部指导各三级机构选聘法律资源丰富的律师事务所及律师开展合作,分公司诉讼管理岗就合作协议条款、代理方式等出具专业意见,合作协议经KOA上报总公司审定后实施。确定律师代理方式应遵循以下原则:  ①严格控制固定费用代理方式。  ②疑难案件、二审、再审案件外聘律师处理的,采用纯风险代理,代理费比例不高于降赔金额的30%。  ③外聘律师代理质量评价不达标的,一年内不得继续聘用。  各类型案件建议应诉方式  保险合同纠纷案件  涉及存有投保单无签字或代签字情形的,应以自诉、调解方式为主。投保单签字真实有效,能够初步确认履