使用注射用抗生素皮试知情同意书患者朋友:因您病情需要,需使用类抗生素进行治疗。一、有关事项和风险告知:*1、请您在看病时如实向医生提供您的药物及食物过敏史。2、注射用类抗生素在初次使用或停药24小时后再次使用均应做皮试,请您如实向医生说明您的用药情况。3、注射用类抗生素皮试液应使用您的药物同批号药品进行配置,如因皮试试验阳性不能使用的,配制皮试液的那支抗生素因已使用,我们将不予退换,请您理解。4、使用注射用类抗生素皮试时或即使皮试试验阴性正式使用时,也可能出现以下过敏反应:皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等。一旦发生上述过敏反应,请您及时向医护人员反映,医务人员会采取积极应对措施。*5、皮试期间不要离开病室,20分钟观察结果,如有不适及时通知医护人员。*6、头孢类药品用药后7天不得饮酒、酒精浴及饮含有酒精饮料重则会危及生命。二、患者知情选择:1、医生已将上述告知事项对我进行了告知并解答了我的相关问题。2、医生已告知我如不采用上述治疗,可采用的其他治疗方法。3、我已如实向医生提供了我的药物及食物过敏史及其他相关情况。4、我同意在我发生过敏反应时医生对我采取必要的治疗措施。患方签名签名日期年月日三、医生陈述:我已经告知患者将要进行的治疗有关事项和存在的风险、可能存在的其它治疗方法及药物并且解答了患者的相关问题。(且饮酒3日内不能使用头孢类抗生素)医生签名:签名日期年月日
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