护理文件书写与医疗文件管理制度护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定执行。护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公室护士负责管理。各班人员均须按照要求严格执行。住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理,中班、夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。病人出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,统一交病案科室保管,办公室护士做好审签和登记,护士长审核后在病历封面签名。病人及家属要求复印病历资料,须经医务处批准,按规定程序办理。病人及家属提出封存病历时,医护人员应严格执行紧急封存病历制度,不可直接将病历交与病人或家属。
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