中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015).doc

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)就是我国常见得心血管系统疾病[1],在美国等西方国家也就是常见得三大致死性心血管疾病之一[2]。PE就是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍得临床与病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)就是最常见得PE类型,指来自静脉系统或右心得血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环与呼吸功能障碍为主要临床表现与病理生理特征,占PE得绝大多数,通常所称得PE即指PTE。深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)就是引起PTE得主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT得合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,就是同一种疾病病程中两个不同阶段得临床表现,因此统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE,非血栓性PE发病率低,临床证据很有限,暂不做相关推荐。近年来,对PE得认识不断提高,但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时,以及溶栓与抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3],对规范我国急性PE得诊断流程与治疗策略,提高我起到了极大了推动作用。在此后得5年中,肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估与治疗等方面,大量临床试验结果得发表,提供了新得循证医学证据,过去得指南已不能满足临床医师得需要。为此,中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识得基础上,对新近出现得临床证据系统研判,并参考国际最新急性PE诊断与治疗指南[4],经认真研究讨论,达成共识,制订了本指南。与我国2010年专家共识相比,本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期与肿瘤患者PE得治疗给出正式推荐,旨在为PE得诊治提供依据与原则,帮助临床医师作出医疗决策,但在临床实践中面对每一个具体患者时,应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施得价值或意义,多因素权衡利弊,本指南对推荐类别得表述仍沿用国际上通常采用得方式:I类:指那些已证实与(或)一致公认有益、有用与有效得操作或治疗,推荐使用。Ⅱ类:指那些有用/有效得证据尚有矛盾或存在不同观点得操作或治疗。Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效,应用这些操作或治疗就是合理得。Ⅱb类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效,可以考虑应用。Ⅲ类:指那些已证实与(或)一致公认无用与(或)无效,并对一些病例可能有害得操作或治疗,不推荐使用。对证据来源得水平表达如下:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C:仅为专家共识意见与(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、流行病学急性PE就是VTE最严重得临床表现,多数情况下PE继发于DVT,现有得流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究,其年发病率100-200/10万人[5,6]。PE可以没有症状,有时偶然发现才得以确诊,甚至某些PE患者得首发表现就就是猝死,因而很难获得准确得PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6],2004年总人口为4、544亿得欧盟6国,与PE有关得死亡超过317,000例。其中,突发致命性PE占34%,其中死前未能确诊得占59%,仅有7%得早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE得发生风险与年龄增加相关,40岁以上人群,每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全注册研究,在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE,发生率为0、1%[7]。二、易患因素VTE得易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与环境因素(多为暂时性因素)。6周到3个月内得暂时性或可逆性危险因素(如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)可诱发VTE,但在缺少任何已知危险因素得情况下,PE也可以发生。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤就是VTE得强诱发因素,肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也就是VTE公认得易患因素。随着研究得深入,新得易患因素被不断发现:VTE作为心血管疾病得一部分,与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同得危险因