定点零售药店诚信服务信用等级评定申请表药店名称代码联系人联系电话邮编药店地址药店区域主城区/非主城区药店面积药师人数医保定点时间上年度考核情况上年度违规被处理情况上年及本年度被相关主管部门处理情况本年度医疗保险服务及违规被处理情况申请内容: 申请等级: 级。申请单位(盖章): 法定代表人(经营者)签字: 年月日受理时间: 南通市市区定点零售药店营业场所平面示意图北↑实际营业面积: 平方米。定点零售药店名称日期注: 本图上北下南, 请准确示意药店营业场所平面布局及尺寸, 并详细注明实际营业面积, 单位: 平方米。南通市市区定点零售药店药师情况表定点单位名称(盖章) 、代码: 序号姓名性别身份证号码职称职称证书号执业证书号填报日期:
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