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高邮医疗保险门诊特殊病种申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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高邮市()医疗保险门诊特殊病种申请表姓名性别出生年月照片医保卡号人员类别在职退休申请时间特殊病种名称工作单位或家庭住址身份证号码联系电话病史、病情综述主治医师签名:年月日医院审批意见(盖章)年月日审核意见(盖章)年月日注:1、表头括号内填写城镇职工或城乡居民。2、此表一式三份,由申请人和医院填写,申请人、定点医院、医保部各一份。3、必须附疾病诊断的相关材料。

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