惠州市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表(内分泌治疗申请表填写样例)定点医疗机构名称:惠州市中心人民医院姓名性别年龄身份证号码医保类别职工医保□居民医保□联系电话职工单位社保所属地区临床诊断:右乳浸润性癌申请病种:恶性肿瘤(内分泌治疗)注明手术时间、手术名称、病理诊断结果、影像学报告;乳腺癌列明免疫组化结果、治疗情况、FISH检测结果;前列腺癌列明TPSA、FPSA检查报告等结果。一、病情摘要:患者于2016-02-16行右侧乳腺癌改治术,病理1、右侧乳腺10点、11点12点肿块,乳腺浸润性微乳头状癌(组织学Ⅱ级,可见脉管癌栓,未见神经束莫侵犯)。免疫组化:ER约100%中-强。PR约100%中-强(↑),CerB2c2+),ECD(+),EMA腺管外侧面(+),D2-40及CD34示脉管(+),P63肌上皮(一),P53(一),Ki-67index约40%。2、(右侧乳房大体)送检乳腺大体,原手术切口周围见癌组织残留,并见脉管内癌栓、乳头批复及其下大导管,皮肤及基底切缘均规癌组织累及。3、FISH检测:阳性。治疗方案:1、术后内分泌治疗,已经内分泌治疗___年。使用什么方案治疗,什么药物,药物用量以及治疗周期。2、现需继续使用“法乐通”60mgad×5年。3、门诊定期复查,专科随诊。主诊医师:年月日科主任意见:签名:年月日医务科意见(客服中心办理、盖章):年月日社会保险部门审批意见:(盖章)年月日
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