广东省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书编号:甲型H1N1流感疫苗系采用世界卫生组织(WHO)推荐的甲型H1N1流感病毒株(疫苗生产株)生产制成的疫苗,目前研究结果提示具有较高的安全性和免疫效果。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感有效的方法之一。不宜接种人群:(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等),特别是卵清蛋白过敏者;(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;(3)格林巴利综合征患者;(4)未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者;(5)严重过敏体质者,对硫酸庆大霉素过敏者;(6)年龄小于3岁者;(7)医生认为不适合接种的其他人员。目前甲型H1N1流感疫苗接种遵循“知情同意、自愿免费接种”的原则。接种甲型H1N1流感疫苗后可能会发生如下不良反应:1、局部反应:常见疼痛;偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心;偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应主要发生在接种后24小时内,以轻度为主,一般不需处理可自行缓解;若出现较重如高热(体温≥℃)不退或伴有其它并发症者,应及时到正规医院就诊。请您认真阅读以上材料,若同意接种甲型H1N1流感疫苗,请签名并详细填写受种者基本信息。一、本人/监护人已知晓甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反应以及注意事项,愿意接种所推荐的甲型H1N1流感疫苗。受种者/监护人签名:日期:年月日二、受种者基本信息(受种者或其监护人填写)姓名:性别:出生日期:年月日身份证号:出生证号:(儿童填写)职业:工作单位*手机号码母亲姓名**:父亲姓名**联系电话:家庭住址:户籍地址:过敏史:①有②无既往预防接种不良反应史:①有②无(请打“√”)三、请您持本知情同意书于年月日到(接种点)接种,接种咨询电话:注:标“*”的项目仅限于集体单位接种,在校学生填学校名称;标“**”的项目仅针对儿童,成人不填。接种单位(盖公章):日期:年月日
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