王红明滑膜炎病例.doc

入院记录姓名:王红明性别:男性年龄:32婚姻状况:已婚民族:汉族职业军人出生地:湖南祁东县病史陈述者:本人入院时间:2009-05-108:00:记录时间:2009-05-109:55:23主诉:左膝关节疼痛,肿胀,下蹲不适两天。现病史:患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤,后到14号基地医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。既往史:既往患胃炎三年,否认食物药物过敏史,无手术及外伤史,无输血史。无结核及肝炎患者接触史。婚姻史:已婚个人史家族史:生于户籍地,1999年12月入院来基地。无长期外地居住史,无疫区居住史,无吸烟史、饮酒史。育有一女,否认家族遗传性疾病。体格检查体温:36、3℃脉搏:80次/分呼吸:18次/分血压:122/84mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇红润,无发绀,口唇黏膜无破溃,咽部充血,扁桃体无肿大,无化脓点,声音无嘶哑。颈部压痛,气管居中。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,胃部压痛,呼吸规整,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无杵状指(趾)。神经系统:角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,双侧肱二、三头肌腱反射正常存在,Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。专科检查:可见患者左膝关节肿胀,关节周围压痛明显,浮髌实验阳性最后诊断:初步诊断:1、左膝关节外伤性滑膜炎1、左膝关节外伤性滑膜炎2、左膝关节半月板损伤2、左膝关节半月板损伤3、慢性胃炎3、慢性胃炎经治医生:宋基伟手签经治医生:宋基伟手签2009-05-092009-05-09上级医师:李庆忠手签上级医师:李庆忠手签2009-05-092009-05-09首次病程记录2009-05-109:00:23患者王红明,男,30岁,汉族,已婚,湖南祁东人。主因左膝关节疼痛,活动受限,于2009-05-108:00入院。病历特点:1、患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤,后到14号基地医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来,无头痛,无盗汗,无咯血,无心前区