滑膜炎病例.docx

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入
院
记
录
姓 名：
李珊
出生地：
望都县南关村
性 别：
女性
职
业：
农民
年 龄：
28 岁
入院日期：
2015-06-18 9： 00
婚 姻：
已
婚
病史记录时间：
2015-06-18 14:00
民 族：
汉
族
病史陈述者：
自述
主 诉：左膝关节疼痛 ,肿胀，下蹲不适两天。
现病史： 患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝
关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治
疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周
围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物 过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血
史。无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史： 生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体 格 检 查
体温： ℃ 脉搏： 80 次 / 分 呼吸： 18 次/ 分 血压： 122/84mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无
黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸
形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射
灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁
窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，
声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，
肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80
次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌
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软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击
痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾） 。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力 5 级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在， Babinski 征 ChaddockOppenheim征、 Hoffmann 征、 Kernig 征未引出。生理反射存在。
专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性
初步诊断：

3.