信用修复申请表编号:申请人名称统一社会信用代码(自然人填写身份证号)申请日期经办人联系电话通讯地址E-mail失信行为认定部门拟修复的失信行为1.**年**月**日因****行为被处以***元罚款,行政处罚决定书号:***。2.**年**月**日因****被处以*****,行政处罚决定书号:***。整改情况(可附页)真实性承诺本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效,否则依法依规承担相应责任,并在洛阳市信用信息综合平台中记入信用记录。签字(盖章)备注备注:1、申请人提出信用修复申请时,法人、非法人组织应提交工商营业执照或法人证书复印件并加盖公章、由法人、非法人组织授权委托的经办人身份证及复印件,自然人应提交身份证及复印件。2、无统一社会信用代码的,可填写工商注册号或组织机构代码。
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