泸州市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位(公章)申请时间填写说明一、该表填写,要求字迹工整清楚,内容真实;二、医院类型:分为个体诊所、门诊部、专科医院、综合医院、卫生院,村卫生站(室)、社区卫生服务站;三、基层医疗机构:指乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心;四、所在地域:一级及无等级医院原则上在城市规划区范围的填县以上城镇,其他的填乡镇;二级及其以上医院均填写为县以上城镇;五、“申请内容”:由医疗机构填申请服务的意向,分别为门诊、住院和专科住院;六、此表一式三份,市医保局、区(县)医保局各留存一份。单位名称医院等级申请收费和报销等级法人代表身份证号主管院领导身份证号经营性质公立□民营营利□非营利□医院类型基层医疗机构是□否□实施基药是□否□中医院是□否□所在地域乡镇□城镇□床位情况核定床位:张单位地址联系人联系电话主管院领导:经办人:医疗机构执业许可证号单位开户银行及帐号单位申请内容法人代表签字(印章):年月日管辖地医保局意见科室负责人(签字):分管领导(签字):(印章)年月日
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