师生健康申报表一、基本情况姓名:性别:男女身份证号:现住址:省市县(区)所在学校、班级:联系电话:(以下几项如无此情况一律在“否”选项内打√)本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人是否如是,是否能提供诊治医院恢复证明有否本人及家庭是否按要求隔离医学观察(或居家观察)是否如是,是否能提供解除隔离观察证明有否二、流行病学史返校前14天,您是否有以下情况(打√),或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史?,或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重国家或地区的发热或呼吸道症状的患者?(如家庭、学校班级、办公室、楼栋等场所),是否出现2例及以上发热或其他呼吸道症状的患者?、干咳、乏力、腹泻症状?“红码”或“黄码”的情况?是否三、返校前本人健康监测情况(自接到申报通知之日开始填写)体温测量记录发热、乏力、咳嗽等健康码日期上午下午有无是否绿码申报人签名:日期:2020年月日
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