考生健康申报表根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定,为了您和他人的健康,请如实逐项填报,如有隐瞒或虚假填报,将依据有关法律追究相关责任。姓名:性别:○男○女出生年月日:年月日身份证号码:准考证号码:1、请列出在过去7日内,您到过的国家、地区或城市:2、在过去7日内,您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触?○否○是3、如有以下症状,请在症状前加√○发烧○咳嗽○喉咙痛○肌肉或关节疼痛○鼻塞○头痛○呼吸困难○呕吐○流鼻涕○腹泻○乏力○其他联系方式:本人联系电话(移动):固定电话:亲友联系电话(移动):固定电话:电子邮箱地址:我已阅知本申报表所列事项,并保证以上申报内容正确属实。日期:年月日考生签名:体温异常(检测人员填写)℃检测人员签名:.
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