湖北省病历书写规范(2016)ppt.ppt

病历书写规范(2016)赵鼎铭1门诊病历一、封面信息栏由患者或代理人填写。2门诊病历二、门诊病历首页:。,就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别,不同科别及医院时需别列记载。、字迹清晰。,并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。,注明时间、地点、经过。、地点、检验项目等。:应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“?”,或症状“待查”“待诊”字样。:治疗意见在详尽,用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。:要签全名。字迹工整。3门诊病历三、门诊病历续页::基本内容与首页相同。:记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样,体检可重点进行,重点复查上次阳性体征。,应重点反应,并告知患者,并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书,应签字后粘贴下病情记录下方空白处。4住院病历一、基本要求:、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。。,书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上,并在空白处加以改正。,实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写日常病程记录,并需上级医师审阅、修改并签名。、试用、进修生,按教学和医院规定,在书写病历时,必须由带教老师负责审阅并签名。。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。5住院病历一、基本要求:、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨,并注明时间、修改处数并签字。:主治医师在入院后48小时内完成,对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程,病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。,应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。“保护性医疗措施”的,应告知近亲家属,签属同意书并及时记录。6住院病历一、基本要求::住院病历排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重(危)护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查(治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。装订保存顺序:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查(治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重(危)护理记录。7住院病历二、入院记录要求::主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语,不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。:必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始、演变及诊治过程,要求重点突出、层次分明有、概念明确、术语使用准确,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括:起病情况;主要症状特点及其发展变化情况;伴随症状;发病以来诊治经过及结果(用药名、诊断、手术名加双引号区别);发病以来的一般情况。8住院病历二、入院记录要求::包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史,要求完整无缺。:记录出生地、长期居住地,生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。、月经史:女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间,月经量、痛经及生育等情况。:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。。,以免漏项、漏检,未填,拒查者应注明