湖北省病历书写规范.ppt

湖北省病历书写标准
门诊病历
一、封面信息栏由患者或代理人填写。
门诊病历
二、门诊病历首页：
。
，就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。
、字迹清晰。
，并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。
，注明时间、地点、经过。
、地点、检验工程等。
：应根据诊治经过作出初步诊断。原那么上不能以病症代替诊断。不能确认遥相照应在病名后加“？〞，或病症“待查〞“待诊〞字样。
：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
：要签全名。字迹工整。
门诊病历
三、门诊病历续页：
：根本内容与首页一样。
：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。防止用“病史同前〞字样，体检可重点进展，重点复查上次阳性体征。
，应重点反响，并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。
住院病历
一、根本要求：
、真实、准确、及时、完整、标准。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
。
3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。
，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。
、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教教师负责审阅并签名。
。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病可用外文。
住院病历
一、根本要求：
、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。
：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。
，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。
，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。
“保护性医疗措施〞的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。
住院病历
一、根本要求：
：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术平安检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重〔危〕护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查〔治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。
装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术平安检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查〔治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重〔危〕护理记录。
住院病历
二、入院记录要求：
：主要病症+部位+性质+时间。应用专业术语，不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个。
：必须与主诉相关、相符能反响本次疾病起始、演变及诊治过程，要求重点突出、层次清楚有、概念明确、术语使用准确，与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括：起病情况；主要病症特点及其开展变化情况；伴随病症；发病以来诊治经过及结果〔用药名、诊断、手术名加双引号区别〕；发病以来的一般情况。
住院病历
二、入院记录要求：
：包括一般安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血