湖北省病历书写规范.ppt

通山县人民医院病历书写规范·孟凡水概述病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和,包括门(急诊)病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨,卫生部批准通过1984年首次实施1989年第二次修订1995年第三次204年第四次,于2003年初开始,历时一年多病历单纯为医院教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。存在问题的病历在法庭上作为证据使用时,等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。门诊病历封面信息栏由患者或代理人填写二、门诊病历首页:,就诊医师注明医院名称、就诊时间、科别,不同科别及医院时需别列记载。3病史详尽、字迹清晰4急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间5诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏,注明时间、地点经过6辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。7步诊断:应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症状代替诠断;不態确认遥相呼应在病名后加“?”,或症状“待8治疗意见:治疗意见在详尽,用药要写明剂型、剂量和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,:要签全名。字迹工整门诊病历三、门诊病历续页1首诊记录:基本内容与首页相同2复诊记录:记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样,体检可重点进行,重点复查上次阳性体征。,应重点反应,并告知患者,并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书,应签字后粘贴下病情记录下方空白处。住院病历、基本要求书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确2书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。3病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上,并在空白处加以改正。4病历应由相应的医务人员书写,实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写日常病程记5教学医院的实习生、试用、进修生,按教学和医院规定,在书写病历时,必须由带教老师负责审阅并签名6病历书写应当使用中文和医学术语的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨,并注明时间、修改处数并签字。8医师查房记录要求:主治医师在入院后48小时内完成,对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程,病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。9因抢救急危重患者未能及时书写病历,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。,应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。“保护性医疗措施”的,应告知近亲家属,签属同意书并及时记录住院病历12文书排序:住院病历排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重(危)护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查(治疗)同意书助检查、医会资圣病危(量】通知、病理资料、辅装订保存顺序:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录输血治疗知情同意、特殊检查(治疗)同意书诊记录病危重)通知、痞理资料、辅助检耷、医学影像检查体温单、医嘱单、病重(危)护理记录住院病历、入院记录要求1主诉:主要症状+部位+性质+时间。应用专业术语,不超过20字。能导出第1诊断。同一病反复入院治疗可用病名或诊断。检查及影像异常结果也可作为主诉。主诉多于1个时按时间先后分别列出。一般不超3个2现病史:必须与主诉相关、相符能反应本次疾病起始演变及诊治过程,要求重点突出、层次分明有、概念明确术语使用准确,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。书写内容包括起病情况;主要症状特点及其发展变化情况;伴随症状;发病以来诊治经过及结果(用药名、诊断