精准扶贫调查问卷.doc

建档立卡脱贫户问卷老乡,您好!我们就是四川省扶贫成效考核评估得调研人员。我们受省脱办委托,对本村农户开展调查。现在需要了解您家得基本情况。作为国家公民,您有义务配合开展此项调查,如实提供相关信息。我们会对您得个人信息保密,请您放心,希望您能够理解与配合,谢谢!A、基本信息1、所在地区:2、就是否本人?()就是()否3、联系电话(若没有,填写0)4、行政村就是否属于贫困村()就是()否B、户主基本情况1、户主姓名2、户主性别()男()女3、户主民族4、户主文化程度()小学及以下()初中()高中()职校、中专()大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式(如没有,填写0)C、农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户?()2014年()2015年()2016年()2017年()2018年4、建档立卡人口数为人5、就是哪一年脱贫得?()2014年()2015年()2016年()2017年()2018年6、2018年您家领低保了吗?()领了()没领D、两不愁情况1、现在家里就是否能吃得饱?()就是()否2、您家多长时间吃一次(肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)?()想吃随时能吃()隔三差五吃(一周不少于1次)()有时吃(一个月不少于1次)()仅逢年过节吃()因吃不起从来不吃()因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家就是否有应季衣服、被子与鞋?()就是()否E、三保障情况1、您家有没有自住房?()有()没有2、2014年以来就是否享受过住房改造政策?()就是()否3、义务教育年龄段(一般就是6或7周岁到15周岁)为人4、正在接受义务教育得学生数为人5、现在有几个义务教育阶段得孩子辍学?(一般就是6或7周岁到15周岁)6、如有辍学,辍学主要原因就是什么?()负担不起()不想上学()身体原因()上学不便()其她7、如果家中有义务教育阶段学生,享受过那些补助政策?(可多选)()免费营养餐()寄宿补贴()免学杂费()免书本费()其她8、您家就是否购买过城乡居民医疗保险(新农合)、大病医疗保险?()就是()否()不知道9、家里有多少人患慢性病?10、2018年就是否享受慢性病救助政策(得到救助)?()就是()否()不知道11、慢性病人就是否有家庭医生签约服务?()就是()否()不知道12、家里有多少人患大病?13、大病病人就是否到医院瞧病了(有多位大病病人时,问就是否都去瞧病)?()都去了()部分去了()都没去14、2018年家里就是否有人生病住院?()就是()否15、现在瞧病与以前相比负担就是否明显减轻了?()非常明显()比较明显()不明显16、家里有没有残疾人(含精神病人)?()有()没有17、60岁以上得老年人就是否都有养老金?()都有()部分有()都没有F、三有情况1、家庭应用水来源(可多选)()自来水厂供水()村组蓄水池集中供应得山泉水()井水()沟塘河等地表水()其她2、水质情况()水质常年安全()全年水质不安全时间不超过1个月()全年水质不安全时间超过1个月()不知道3、缺水程度情况?()常年均有水喝()又缺水得时候,但连续时间不到30天()一年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度()自来水()非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内()单次取水往返时间超过20分钟5、就是否通电?()就是()否6、就是否能接受