“众泰杯”长沙市第十二届大学生科技创新创业大赛项目申报表.doc

“众泰杯”长沙市第十二届大学生科技创新创业大赛项目申报表项目名称:申报者:申报组类:□研究生组□本科生组□专科生组申报者所在学校: 申报者完成项目所依靠的其它机构(没有可不填):申报日期:长沙市科技领导小组办公室制二○:1、必须由申报者本人按要求填写。2、申报者所在大学科技处盖章视为对申报者所填情况的确认。3、如无辅导老师,则有关栏目可不填。4、如有多人参赛,每位参赛选手填写本页一张。项目第一完成人情况姓名性别年龄(项目第一完成人免冠照片)联系电话电子邮箱项目组其他成员情况姓名性别所在院系所学专业联系电话辅导老师姓名性别专业职务或职称联系电话资格确认学校意见本项目申报者在参赛时是否为本校在籍在读的学生。□是□否学校科技处或教务处负责人签字:年月日学校管理部门(科技处或教务处)(或研究撰写)该项目的基本思路项目主要内容项目的科学性、创新性和实用性科学性:创新性:实用性:项目获得过何种奖励该项目预期经济、社会和生态效益创业规划简介专利申请号及授权日期(没有可不填)申请号:批准号:申请人姓名:申请日期:年月日批准日期:年月日登载论文的报刊、杂志及发表日期登载论文的报刊(杂志)名:登载日期申报者确认事宜申报者同意无偿提供申报项目简介,由主办单位收入项目资料汇编并公开发行。同时申报者本人享有申报相关知识产权的权利。申报者(或监护人)签名:申报项目需提供的附件附件(包括模型、图纸、照片等)名称:总计:_____________件。申报者所在学校科技主管部门(大学科技处)的审核结果和推荐意见本项目在设计、制作过程中,是否遵循了合法性、安全性、保密性原则。□是□否参赛选手在设计、制作本项目过程中是否遵循了“三自”(自己选题、自己设计和研究、自己制作和撰写)原则。□是□否参赛选手签字:__________________________所在单位科技主管部门推荐意见:单位科技主管部门(盖章)负责人签名:年月日大赛组委会办公室意见负责人签名:盖章:年月日注:若表格空间不够,可另行附页。