“医疗安全百日专项检查活动”护理质量与安全管理检查标准.doc

“医疗安全百日专项检查活动”护理质量与安全管理检查标准.doc2009年“医疗安全百日专项检查活动”护理质量与安全管理检查标准(总分100分)检查项目分值检查方法扣分标准检查结果1、健全护理管理组织体系10(1)护理管理组织体系完善3查阅文件及资料,了解护理管理组织体系情况。①副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。②护理管理体制:护理部一科护士长—病区护士长负责制(三级医院),护理部一一病区护士长负责制(二级医院)一项不达标扣1分。(2)护理管理部门实行bl标管理责任制,职责明确。4护理部实行目标管理责任制;①护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。缺1项扣1分②结合管理体制,落实护理部一科护士长一病区护士长负责制(三级医院)、护理部一一病区护士长负责制(二级医院)考核制度,明确责任分工。分工不明确扣1分③护理部有工作评价制度与程序等文件,有督查记录。查督查记录,随机查阅护士长记录。无记录不得分,不完善扣1分。(3)设置护理质量管理委员会,进行护理质量管理。3①设立以业务副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会,护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组。无质量管理组织不得分;;;②质量控制小组有具体监管制度,有专(兼备、)职人员开展质控工作。随机抽查2个病区相关资料。无制度、。无质控记录扣1分。2、护理人力资源管理10(1)根据医院等级与功能,合理配置护理人员。4①落实《护士条例》等规定,严格护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注册,不得聘用无证护士上岗;护理人员梯队与结构合理,能满足质量保证。发现1人次无证上岗不得分,人员配置不合理酌情扣分。②制定特殊护理岗位(如:急诊科、ICU等)人员准入制度。无制度扣1分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果③对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序;建立个人技术考评档案,收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的发印件,存档备查。抽查相关证明文件和证书。。④U岗位护士的专科培训。随机抽杏。1人次不合格不得分(2)病区护理人员配置符合标准。:1,—:1,-3:1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。①杏阅医院人事资料,核实护士数量与床位比。不达标不得分②随机抽查病区护理人员配置。1项不符合要求扣1分。(3)有紧急状态下护理人力资源调配方案。2查资料。无预案扣2分。(4)有各级各类护士在职培训计划。2有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达100%,院外培训率a15%,杏有关资料。无培训计划扣1分;、健全护理工作制度、岗位职责和规程。8(1)有健全的护理工作制度,岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册,并保证实施。3随机抽查有关资料,查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。缺一项扣1分(2)护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3现场考核。基础护理合格率N90%;危重患者护理合格率>90%;1人次操作不合格扣1分。(3)各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准2现场抽查1人