死亡记录和死亡病例讨论记录ppt.ppt

(略)24h内入院死亡记录书写要求及格式死亡记录书写要求及格式死亡病例讨论记录书写要求及格式3二、24小时内入院死亡记录书写要求及格式4(一)24小时内入院死亡记录书写要求1、患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。2、在患者死亡后24小时内完成,由执业医师书写,上级医师审签。3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。54、如已书写完成入院记录,可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。5、如患者入院不到8小时死亡,可不写首次病程记录,抢救记录写在诊疗经过中,如入院超过8小时死亡者,需要在患者入院8小时内完成首次病程记录。6(二)24小时内入院死亡记录格式(格式幻灯片)7科室 24小时内入院死亡记录住院号姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 死亡时间:(精确到分钟)主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过(抢救经过):死亡诊断:死亡原因: 医师签名:上级医师×××/经治医师×××8(三)24小时内入院死亡记录示例9科室:心内科 24小时内入院死亡记录住院号:14066763 姓名:高×× 职业:农民性别:男入院时间:2014-06-27,09:00年龄:74岁死亡时间:2014-06-27,16:40主诉:咳嗽、咳痰10天,气喘、心悸2天。现病史:患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰,自服“红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次(用药不祥),未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查:T36℃,P100次/分,R23次/分,BP96/76mmHg。精神软弱,表情淡漠,唇稍绀,颜面轻度浮肿。中度呼吸困难,双肺呼吸音增粗,双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大,心率100次/分,心律整齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平坦,软,未触及肝脾。化验白细胞11×109/L,中性85%;胸片:双肺纹理增粗,双肺下野可见小片状阴影。心电图:陈旧性下壁心肌梗死。10