疑似异常反应报告.doc□□□□□□□□□□□□□□***□□(按最可疑的疫苗顺序填写)疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种口期*S竽接种剂次*接种剂量(ml或粒尸接种途径接种部位*-12011-10-*2011 *2011 *(腋温。C)*--3&53N3&64无□局部红肿(頁径cm)* ->□局部硬结(直径cm)* ->□□□*2否□*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□*1一般反应□□*2011 年10月11日□□□□/□□/□***********说明:*为关键项日。附表3疑似预防接种异常反应个案调查表一、*□□□□□□□□□□□□□□**1男2女□*年月 □□、,疾病名称1有2无3不详□,过敏物名称1有2无3不详□,疾病名称1有2无3不详□□如有,反应发生口期接种疫苗名称年月 口□□□□/□□/□口临床诊断三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)*(剂/支或粒)**(°C)、(ml/支)(°C)、(ml/支)、***(ml或粒)***&、临床情况疫苗2疫苗3疫苗2疫苗3反应发生口期*发现/就诊LI期*就诊单位主要临床经过*发热(腋温°C)*局部红肿(直径cm)*局部硬结(直径cm)*初步临床诊断是否住院*--38
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