疑似异常反应报告卡.doc

疑似异常反应报告卡.doc:..□□□□□□□□□□□□□□**1男2女□*年 □□(按最可疑的疫苗顺序填写)疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*蠶*接种LI期*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位**年月 *年月 *发热(腋温°C)*--&64无□局部红肿(直径cm)*- 3>5.() 4无□局部硬结(直径cm)*- 3>5.() 4无□□□*1是 2否□*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□*1一般反应2待定□□*年月 **为关键项日。附表2群体性疑似预防接种异常反应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码:县国标码□□□□□□—首例发生年份□□□□—编号□口 发主地区: 疫苗名称也 生产企业*: 规格(剂/支或粒): 有无批签发合格证:—接种单位: 接种人数佗 反应发生人数也 报告单位佗 报告人: 联系电话: 编码姓名*性別*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂址*接种途径*接种部位*反M发生日期*发珈就诊口期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告口期*调査日期*发热4夜温°C*问部红肿甬径cm:网部硬结壇径cm:作;||结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*说明:*为关键项忖。附表3疑似预防接种异常反应个案调查表一、*□□□□□□□□□□□□□□**1男2女□*年刀 □□&监护人、,疾病名称1有2无3不详□,过敏物名称1有2无3不详□,疾病名称1有2无3不详□□如冇,反应发生日期接种疫苗名称年nu临床诊断三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写)*(剂/支或粒)**&(°C)、(ml/支)&保存温度(°C)、(ml/支)&检定结果是否合格六、***(ml或粒)***&・、