疑似预防接种异常反应报告卡.doc

疑似预防接种异常反应报告卡
县国标码□□□□□□
发生年份□□□□
编码: □□□□
姓名: 李楠柯腾
性别: 1男 2女 1 □
出生日期: 2008 年7月23 日(公历) □□□□□□□
年龄:2 周岁□□
监护人姓名: 李雪东
联系地址: 大石庙镇大石庙村
联系电话:
**********
接种疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
批号
接种部位
接种途径
剂量
剂次
接种时间
1
吸附无细胞百白破联合疫苗
北京天坛
2009070501
1
1

4
2010年8
月4日
2
3
注:接种疫苗名称应填写通用名;接种部位指1上臂三角肌/2臀部/3大腿前内侧/4其它部位;接种途径指1 肌内/2皮下/3皮内/4口服/5其它(请说明);接种时间精确到分。
发生时间: 2010 年 8 月4日 21 时 0 分□□□□□□□□□□□□
就诊日期: 2010年 8 月5 日10 时 30 分□□□□□□□□□□□□
报告时间: 2010 年 8 月 5日 10 时 30分□□□□□□□□□□□□
主要临床特征: 发热注射局部红肿
初步诊断: 接种百白破一般反应
诊断单位: 大石庙医院
是否为聚集性或群体性反应 1是 2否 2□
聚集性或群体性反应编码: □□□□□□□□

报告单位: 大石庙医院报告单位联系人: 刘晓梅
联系电话: 7663404 报告人: 刘晓梅
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1 县国标码

□□□□□□
2 发生年份

□□□□
3 编号

□□□□
4 姓名
李楠柯腾
5 性别
1男 2女
2□
6 出生日期
2008 年 7 月 23 日
□□/□□/□□
7 年龄
2 周岁月龄
□□/□□
8 职业
无
□□
9 现住址
大石庙镇袁家庄村
10 联系电话
**********
11 监护人姓名
李雪东
二、就诊与报告情况
1 发生时间
2010 年 8 月4 日21时分
□□/□□/□□□□/□□
2 就诊时间
2010 年 8月5 日10 时 30 分
□□/□□/□□□□/□□
3 就诊单位
大石庙医院
4 报告时间
2010 年 8 月5 日10 时 30 分
□□/□□/□□□□/□□
5 报告单位
大石庙医院
6 报告人
刘晓梅
三、临床资料
1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)
2 初步临床诊断
接种百白破一般反应
3 病例转归
1治愈 2好转 3后遗症 4死亡 5 不详
2□
4如果死亡,
死亡时间
年月日时分
□□/□□/□□□□/□□
病理解剖
1是 2否
□
解剖结论

四、既往病史和家族病史
1 接种前患病史
1有 2无
2□
如有,疾病名称

2 接种前精神状况
1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张
5恐惧 6其它
1□
3 接种前过敏史
1有 2无
2□
如有,过敏物名称

4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等
1有 2无
2□
如有,疾病