疑似预防接种异常反应个案报告卡.doc

附表1 疑似预防接种异常反应个案报告卡
1.          编码
                          
□□□□□□□□□□□□□□
2.          姓名*
                          
 
3.          性别*
1男  2女
□
4.          出生日期*
      年    月    日
□□□□/□□/□□
5.          职业
                           
□□
6.          现住址
                          
 
7.          联系电话
                          
 
8.          监护人
                          
 
9.          可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写)
 
疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
企业
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种
组织形式
*
接种剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10.       反应发生日期*
      年    月    日
□□□□/□□/□□
11.       发现/就诊日期*
      年    月    日
□□□□/□□/□□
12.       就诊单位
                          
 
13.      主要临床经过*
                          
 
发热(腋温℃)*
1 -  2 -  3 ≥  4无
□
局部红肿(直径cm) *
1 ≤    2 -     3 >   4无
□
局部硬结(直径cm)*
1 ≤    2 -     3 >   4无
□
14.       初步临床诊断
                          
□□
15.       是否住院*
1是    2否
□
16.       病人转归*
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详
□
17.       初步分类*
1一般反应   2待定
□
18.       反应获得方式
1被动监测    2主动监测
□
19.       报告日期*
      年    月    日
□□□□/□□/□□
20.       报告单位*
                           
 
21.       报告人
                          
 
22.       联系电话