疑似预防接种异常反应报告卡（表 3-3）
疑似预防接种异常反应报告卡
1.
2.
3.
4.
县国标码
发生年份
编码：
姓名：
□□□□□□
□□□□
□□□
疑似预防接种异常反应报告卡（表 3-3）
疑似预防接种异常反应报告卡
1.
2.
3.
4.
县国标码
发生年份
编码：
姓名：
□□□□□□
□□□□
□□□□
5.
6.
性别：
1 男
出生日期：
年
2 女
月
日 （公历）
□
□□□□□□□
年龄：
周岁
□□
7.
8.
9.
10.
监护人姓名：
联系地址：
联系电话：
接种疫苗情况：
名 称
接种部位 接种途径
剂 量
剂次
接种时间
1
2
3
4
注：接种疫苗名称应填写通用名；接种部位指 1 上臂三角肌/2 臀部/3
大腿前内侧/4 其它部位；接种途径指 1 肌内/2 皮下/3 皮内/4 口服/5 其它（请说明）；接种时间精确到分。
11.
发生时间：
年 月 日 时
分
□□□□□□□□ □□ □□
12.
报告时间：
年 月 日 时
分
□□□□□□□□ □□ □□
13.
主要临床特征：
初步诊断：
诊断单位：
14.
是 否 为 聚 集 性 或 群 体 性 反 应
1
是
2
否
□
聚集性或群体性反应编码：
□□□□□□□□
报告单位：
联系电话：
报告单位联系人： 报告人：
疑似预防接种异常反应报告卡 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
