疑似异常反应报告卡.docx

附表1疑似预防接种异常反应个案报告卡
1.
编码
□□□□□□□□□□□□□□
2.
*
3.
性别*
1男2女
□
4.
出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
5.
职业
□□
6.
现首例发生年份□□□□—编号□口发生地区：
疫苗名称*:生产企业*:规格（剂/支或粒）：有无批签发合格证：接种单位：
接种人数*:反应发生人数*:报告单位*:报告人：联系
编码
*
性另*
出生日期
*
疫苗批号*
接种日期*
接种组织形式*
接种剂次*
接种剂量*
接种途径*
接种部位*
反应发生日期*
/
发现就诊日期*
是否住院
*
病人转归*
反应获得方式
报告日期*
调查日期
*
发秽腋温C广
*局部红严直径cm
*局部硬芦直径cm)
作出结论的组织*
组织级别*
反应分类*
最终临床诊断*
匚
说明：*为关键项目。
附表3疑似预防接种异常反应个案调查表
、基本情况
1.
编码*
□□□□□□□□□□□□□□
2.
*
3.
性别*
1男
2女
□
4.
出生日期*
年
月日
□□□□/□□/□□
5.
职业
□□
6.
现住址
7.
联系
8.
监护人
二—
:、既往史
1.
接种前患病史如有，疾病名称
1有
2无
3不详
□
2.
接种前过敏史如有，过敏物名称
1有
2无
3不详
□
3.
家族患病史如有，疾病名称
1有
2无
3不详
□
4.
既往异常反应史
1有
2无
3不详
□
如有，反应发生日期
年
月日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况〔按最可疑的疫苗顺序填写〕疫苗1疫苗2疫苗3
疫苗名称*规格（齐卅支或粒）
生产企业*疫苗批号*
有效日期有无批签发合格证书
疫苗外观是否正常保存容器
保存温度（C）送检日期
检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗3
稀释液名称规格（ml/支）
生产企业稀释液批号
有效日期稀释液外观是否正常
保存容器保存温度「C〕
送检日期检定结果是否合格
五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗3注射器名