疑似异常反应报告卡.docx

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附表1
疑似预防接种异常反响个案报告卡
编码
□□□□□□□□□□□□□□
姓名*
性别*
1男2女
□
出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
职业
□□
现住址
联系电话
监护人
可疑疫苗接种情况〔按最可疑的疫苗顺序填写〕
疫苗
名称
*
规格
(剂/支或粒)
生产
企业
*
疫苗
批号
*
接种
日期
*
接种
组织形式
*
接种剂次
*
接种
剂量
(ml或粒)*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
2
3
反响发生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
发现/就诊日期*
年月日
□□□□/□□/□□
就诊单位
主要临床经过*
发热〔腋温℃〕*
--≥
□
局部红肿(直径cm)*
1≤->
□
局部硬结(直径cm)*
1≤->
□
初步临床诊断
□□
是否住院*
1是2否
□
病人转归*
1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详
□
初步分类*
1一般反响2待定
□
反响获得方式
1被动监测2主动监测
□
报告日期*
年月日
□□□□/□□/□□
报告单位*
报告人
联系电话
说明:*为关键工程。
-2-
5
附表2
群体性疑似预防接种异常反响登记表
群体性疑似预防接种异常反响编码:县国标码□□□□□□-首例发生年份□□□□-编号□□发生地区:
疫苗名称*:生产企业*:规格(剂/支或粒):有无批签发合格证:接种单位:
接种人数*:反响发生人数*:报告单位*:报告人:联系电话:
编码
姓名
*
性别
*
出生日期
*
疫苗批号
*
接种日期
*
接种组织形式
*
接种剂次
*
接种剂量
*
接种途径
*
接种部位
*
反响发生日期
*
发现/就诊日期
*
是否住院
*
病人转归
*
反响获得方式
报告日期
*
调查日期
*
发热(腋温℃)*
局部红肿(直径cm)*
局部硬结(直径cm)*
作出结论的组织
*
组织级别
*
反响分类
*
最终临床诊断
*
说明:*为关键工程。
ofruraldrinkingwatersources,protectionofdrinkingwatersourcesinruralareasbytheendofthedelimitationofthescopeofprotection,completewithwarningsigns,isolatingnetworkprotectionfacilities
附表3
疑似预防接种异常反响个案调查表
一、根本情况
编码*
□□□□□□□□□□□□□□
姓名*
性别*
1男2女
□
出生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
职业
□□
现住址
联系电话
监护人
二、既往史
接种前患病史
1有2无3不详
□
如有,疾病名称
接种前过敏史
1有2无3不详
□
如有,过敏物名称
家族患病史
1有2无3不详
□
如有,疾病名称
既往异常反响史
1有2无3不详
□
如有,反响发生日期
年月日
□□□□/□□/□□
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况〔按最可疑的疫苗顺序填写〕
疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗名称*
规格(剂/支或粒)
生产企业*
疫苗批号*
有效日期
有无批签发合格证书
疫苗外观是否正常
保存容器
保存温度(℃)
送检日期
检定结果是否合格
四、稀释液情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
稀释液名称
规格(ml/支)
4
3
ofruraldrinkingwatersources,protectionofdrinkingwatersourcesinruralareasbytheendofthedelimitationofthescopeofprotection,completewithwarningsigns,isolatingnetworkprotectionfacilities
生产企业
稀释液批号
有效日期
稀释液外观是否正常
保存容器
保存温度〔℃〕
送检日期
检定结果是否合格
五、注射器情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
注射器名称
注射器类型
规格(ml/支)
生产企业
注射器批号
有效日期
送检日期
检定结果是否合格
六、接种实施情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
接种日期*
接种组织形式*
接种剂次*
接种剂量(ml或粒)*
接种途径*
接种部位*
接种单位
接种地点
接种人员
有无预防接种培训合格证
接种实施是否正确
七、临床情况
反响发生日期*
年月日
□□□□/□□/□□
发现/就诊日期*
年月日
□□□□/□□/□□
就诊单位
主要临床经过*
发热〔腋温℃〕*
--≥
□
局部红肿(直径cm)*
1≤->
□
局部硬结(直径cm)*
1≤->
□
初步临床诊断
□□
是否住院*
1是2否
□
4
5
ofruraldrinkingwatersources,protectionofdrinkingwatersourcesinruralareasbytheendofthedelimitationofthescopeofprotection,completewithwarningsigns,isolatingnetworkprotectionfacilities
如是,医院名称
病历号
住院日期
年月日
□□□□/□□/□□
出院日期
年月日
□□□□/□□/□□
病人转归*
1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详
□
如死亡,死亡日期
年月日
□□□□/□□/□□
是否进行尸体解剖
1是2否
□
尸体解剖结论
八、其他有关情况
疫苗流通情况及接种组织实施过程
同品种同批次疫苗接种剂次数及反响发生情况
当地类似疾病发生情况
九、报告及调查情况
反响获得方式
1被动监测2主动监测
□
报告日期*
年月日
□□□□/□□/□□
报告单位*
报告人
联系电话
调查日期*
年月日
□□□□/□□/□□
调查单位
调查人
十、结论
做出结论的组织*
1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位
□
组织级别*
1省级2市级3县级4乡级5村级
□
反响分类*
1一般反响2异常反响3疫苗质量事故4接种事故5偶合症6心因性反响7待定
□
如为异常反响,机体
损害程度
_____________〔参照?医疗事故分级标准?〕
□
最终临床诊断*
□□
是否严重疑似预防接种异常反响
1是2否
□
是否群体性疑似预防接种异常反响
1是2否
□
如是,群体性疑似预防接种异常反响编码
□□□□□□□□□□□□
说明:*为关键工程。
4
5
ofruraldrinkingwatersources,protectionofdrinkingwatersourcesinruralareasbytheendofthedelimitationofthescopeofprotection,completewithwarningsigns,isolatingnetworkprotectionfacilities