疑似异常反应报告卡.doc

疑似异常反应报告卡.doc: .
疑似预防接种异常反应个案报告卡
1.
编码
□□□□□□□□□□□□□□
2.
姓名*
3.
性别*
1男2女 口
4.
出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.
职业
□ □
6.
现住址
7.
联系电话
8.
监护人
9.
可疑疫苗1
倭种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗
名称
*
规格 （剂/支 或粒）
生产
企业
*
苗号* 疫批
接种
日期
*
接种
组织
形式
*
接种
剂次
*
接种
剂量
（ml或
粒）*
接种
途径
*
接种
部位
*
1
2
3
10.
反应发生日期*
年—
—月—II
11.
发现/就诊日期*
年—
—月—II
12.
就诊单位
13.
主要临床经过*
发热（腋温。C） *
1 -
2 - 3 > 4 无
□
局部红肿（直径cm） *
1
2 - 3 > 4 无
□
局部硬结（直径cm）*
1
2 - 3 > 4 无
□
14.
初步临床诊断
□ □
15.
是否住院*
1是 2否
□
16.
病人转归*
1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详
□
17.
初步分类*
1 一般反应
2待定
□
18.
反应获得方式
1被动监测
2主动监测
□
19.
报告日期*
年—
—月—0
20.
报告单位*
21.
报告人
22.
联系电话
说明：*为关键项目。
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码：县国标码□□□□□□一首例发生年份□□□□一编号口口 发生地区：
疫苗名称*:生产企业*:规格（剂/支或粒）:有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数*:反应发生人数*:报告单位*: 报告人：联系电话：
扁马 不
姓名*
性别*
出生日期*
疫苗批号*
接种日期*
接种组织形式*
接种剂次*
接种剂量*
接种途径*
接种部位*
反应发生日期*
发明就诊日期*
是否住院*
病人转归*
反应获得方式
报告日期*
调查日期*
发热瑚温°C)*
同部红肿淄径cm)*
局部硬结淄径cm)*
作出结论的组织*
组织级别*
反应分类*
最终临床诊断*