医疗核心制度检查表.doc

考核项目考核要点考核方法首诊负责制度1、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;3、危急病人先抢救再办有关手续;4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;1、门诊日志登记不全扣1分,每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份;不合格每份扣1分;无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定,扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每人扣1分。三级医师查房制度1、各级医师按规定查房;2、查房内容符合要求;3、查房规范,人员齐全,站位正确,准备充分;4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室,每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历),查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣1分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同,每份扣1分;主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的,每份扣1分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,发现1次扣1分。术前病例讨论制度1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论;3、特殊手术进行讨论;4、讨论人员、程序、内容,记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术,有审批,有讨论记录,无讨论记录每例扣5分;2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份,1份术前未讨论扣5分;3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名),每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记,扣5分,记录不全扣1-2分。危重患者抢救制度1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,并能开展工作;2、有危重病例管理和报告制度;3、抢救设备齐全,流程合理;4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;5、各种记录及时,详细。1、查阅科室急救组织,如无扣5分2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分;3、其它不合格,每项扣2分;疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度;2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每例扣1分手术分级管理制度1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作;2、超范围手术要申报审批。1、抽取5份病历,了解手术医生的资质,专业,1例不符合规范扣5分;2、其它不符合规定每项扣2分。手术安全核查制度1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。1、抽取5份手术病历,了解医务人员资质,1例不符合规范扣