上消化道出血护理个案.docx

专科护理个案护士层级N2日期2016-3-16住院号425649诊断 消化道出血临床资料- '患者,男,18岁,主因“反复上腹痛2余年,解黑便伴呕血2天”于2016-3-11步行收入我科。诊断:上消化道出血。既往史:有十二指肠球部溃疡并出血病史,否认患有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管意外、慢性肾脏疾病、血液系统性疾病,否认患有肝炎、肺结核等传染病,无外伤史,无食物及药物过敏史,有预防接种史。入院时测T:°C,P:84次/分,R:20次/分,BP:109/71mmHg2天前患者出现解黑便,伴有乏力,在当地医院护胃治疗,未见明显改善,于今日出现呕暗红色血液 200g。神志清晰,发育正常,营养中等,轻度贫血貌,睑结膜苍白,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无触及肿大。腹平软,剑突下明显压痛,无反跳痛。血常规、尿常规正常。大便潜血阳性。凝血分析、CEA均无异常。肝肾功能正常,心电图正常。胸片提示:两肺、心膈未见异常。腹部B超:肝胆胰腺脾脏未见异常。胃镜提示:十二指肠球部溃疡(A2期),HP阳性。BADL评分:100分,RSST阴性。治疗:入院后予禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理,目前患者病情稳定护理问题、措施、并发症预防:(入院及目前)入院时患者有活动性出血,暂禁食潜在营养不足-(1)护理目标:尽力止血的同时能遵循营养治疗计划,保证各种营养物质的摄入。(2)护理措施I、体位:相对卧床休息,平卧位并将双下肢抬高,保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧,避免误吸,保证呼吸道通畅。U、饮食指导:活动性出血期间暂禁食水。告知患者及家属卧床休息暂禁食的重要性,以取得配合。及时地添加止血药物,观察药物疗效及不良反应。建立静脉双通道,使用其中一条静脉通道专门执行静脉营养液如脂肪乳、氨基酸等的输注,以保证患者的肠外营养治疗顺利进行。J④定期监测患者各项营养状况指标。厂(1)护理目标:保证患者安全,防止跌倒坠床的发生,促进活动耐力恢复。(2)护理措施头晕、乏力①准确评估患者现状活动能力,启用跌倒风险护理单②观察患者有无头晕、心悸、乏力等症状,若上述症状较重,应指导患者绝对卧床休息,床上大小便,防止跌倒。发生跌倒风险③准确及时地应用各种治疗药物或血液制品,补充血容量,避免贫血加重。加强巡视,当患者需要帮助时及时提供生活上的照顾。监测外周血象的变化,根据血象结果指导其活动。2016-3-16患者生命体征平稳,未诉特殊不适,精神可,无贫血貌。大便转黄成形,大便潜血阴性。患者目前病情稳定,予以埃索美拉唑肠溶片 +胶体果胶铋胶囊+克拉霉素片+阿莫西林分散片根治HP治疗。予以今日办理出院。1)护理目标:帮助患者和家属掌握有关疾病的知识,