第11章身体其他重要器官致命性机械性损伤.doc

第十一章身体其他重要器官致命性机械性损伤除颅脑损伤外,身体其他部位的重要器官均可遭受钝器、锐器、火器等致伤物造成的致命性或非致命性损伤。或本章着重讨论由钝器所致的致命性损伤。第一节脊柱与脊髓损伤脊柱和脊髓的损伤,大多由暴力(如交通事故、坠落、摔倒、重物打击等)使之过度前屈、后伸、受压、剪切或旋转所引起。外界暴力既可直接作用在脊柱的颈段、胸段、腰段,也可作用于头部或身体的其他部位,然后传导到脊柱形成间接损伤。脊柱和脊髓的损伤可危及生命,是法医学实践中常见的损伤之一。一、脊柱损伤脊柱损伤(spinalinjuriesofthevertebralcolumn)是指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带的结构破坏或功能障碍。脊柱损伤的常见类型有椎骨的骨折与脱位。脊柱损伤可因直接外界暴力如锐器刺创、火器伤、车辆的直接撞击伤造成;但更多的是由间接暴力造成,如高坠时头、肩、足或臀部先着地,致颈、胸、腰椎多发骨折,关节脱位,韧带撕裂等。此外还可能同时伴有颅脑、胸、腹腔内脏器官多发性严重损伤以及骨盆或肢体骨折,并发休克。暴力的方向和大小与脊柱骨折部位及类型有密切关系。当暴力沿脊柱长轴传导,使椎体受挤压,可形成椎骨的压缩性骨折;当暴力垂直于脊柱长轴,可使椎骨分离、折断,或发生错旋转位,同时可伴有肌肉、韧带、椎间盘、关节囊或关节突的损伤,从而致脊柱脱位、骨折等。颈椎骨折与脱位多发生于第5颈椎上、下,其次为第1、2颈椎,可分为屈曲型和伸展型(图11-1、2)。屈曲型见于高坠时头部先着地或头部受到由上方来的外力打击,使头部猛烈前屈,引起颈椎椎体压缩性骨折、关节突骨折、脱位、相嵌,或合并椎弓骨折。伸展型为颈椎过度后伸所致,如前额受撞击,可引起第二颈椎的齿状突骨折,第一颈椎后脱位或黄韧带被挤入椎管;颈椎过度旋转可引起一侧关节突关节脱位,脊髓亦可因被冲击或受压而致支配区瘫痪,可立即死亡。图11-2颈椎过度伸展损伤(二版教材150页图9-2)图11-1颈椎过度屈曲损伤(二版教材150页图9-1)胸、腰椎骨折与脱位多发生在第11、12胸椎或第1、2腰椎,也可分为屈曲型和伸展型。、臀先着地,身体过度屈曲;或肩、背部被压伤、撞伤,可引起椎骨脱位、椎体压缩性或粉碎性骨折、椎弓骨折或关节突脱位、骨折。,引起前纵韧带撕裂,椎体裂开或椎弓骨折。另可见多节段间隔性脊柱骨折,其具有下述特点:损伤暴力大,骨折、脱位重,神经损伤亦重,合并伤多且重。Denis(1983)提出三柱概念,将前纵韧带、椎体前半部和其相应的椎间盘及纤维环称为前柱,椎体后半部和其相应的椎间盘及纤维环、后纵韧带和椎管称为中柱,椎板、棘突、黄韧带、棘间及棘上韧带等称为后柱。根据Denis、Mcafee、Wolter等分型原则,结合受伤机制,可把脊柱骨折分为以下四型:压缩型骨折:X平片表现为椎体楔形变,前部变扁,后部高度正常;CT表现为骨折线位于前柱和中柱的一部份,但不累及椎体后壁,椎体前缘可见不规则的弧形骨折,骨小梁中断;爆裂型骨折:X平片表现为椎体楔形变且前、后均压扁,椎体高度减低;CT表现为中柱受累,骨折涉及椎体后壁或三柱,骨折片突入椎管内导致骨性椎管狭窄;骨折脱位型骨折:X平片表现为椎体脱位或半脱位,多发性肋骨、横突骨折;CT表现为骨折线累及三柱中的任何一柱或多柱,骨性椎管变窄或连续性中断;安全带型骨折:X平片见骨折线通过横突和棘突;CT表现为骨折线波及中、后柱。脊柱爆裂骨折、脱位,发生脊髓水肿、出血和断裂的概率较高。单纯性压缩骨折发生脊髓损伤概率较低,但仍有并发脊髓损伤的案例,甚至有的脊柱没有发现骨折却有脊髓损伤,有时会引起神经根挫伤、撕裂、压迫。脊柱骨折合并的神经根损伤,多发生在受伤椎体与上一椎体之间的神经根,但有时与下一椎体之间的神经根也可受损。法医学检验中必须注意,脊柱损伤常为严重复合伤的一部分,但有时因内脏器官损伤足以构成死因而容易忽略脊柱损伤的存在。因此,尸体解剖前,有条件的应先拍摄X线照片,显示脊柱有无损伤及损伤的部位、程度。二、脊髓损伤脊髓损伤(spinalcordinjuriesofthespinalcord)是指椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属的被膜和血管的结构破坏或功能障碍。脊髓损伤根据是否直接由外力作用所致又可分为原发性损伤和继发性脊髓损伤;还可根据损伤是否与外界相可分为闭合伤和开放伤两类,闭合性损伤可由直接暴力或间接暴力造成,开放性损伤是由锐器、枪弹弹片或爆炸物碎片等引起;根据损伤程度可分为完全性损伤和不完全性损伤;根据脊髓损伤部位可分为颈上段、颈下段、胸段、胸腰段和腰段损伤;根据暴力造成脊柱骨折的机理可分为屈曲性损伤、伸展性损伤、扭转性损伤和纵轴性损伤。原发性脊髓损伤包括:(concussionofspinal