体格检查表姓 名性别出 年月曰半免身冠一相寸片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼:右 左矫正:右 左色觉色觉单色识别能力医师意见签名:眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳 m左耳 m嗅觉医师意见签名:耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿 牙周炎 开牙合反牙合超牙合深覆牙合医师意见签名:缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见签名:头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他血压毫米汞柱心率次/分医师意见发育及内营养状况神经及精 神肺 及呼吸道心脏及科血 管腹 部肝器 管脾其 它签字:化验检杳血 肝功乙肝(要附化验单据)血 肝功五项胸部放射线检查医师签字:其他检查体检结论及意见医师签字(盖章)体检医院(盖章)备注注:正常记号为(一)体检日期: 年月日
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