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体格检查表样本.docx

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体格检查表
姓
名
性别
出
年
月
日
半免
生
身冠
文化程度
民族
籍贯
一相
寸片
体格检查表
姓
名
性别
出
年
月
日
半免
生
身冠
文化程度
民族
籍贯
一相
寸片
既往病史
视力
裸眼：右____左____
色觉
色觉___________
医师建议
更正：右____左____
单色鉴别能力___
眼
科
眼病
其余
签字：
听力
嗅
右耳_______m左耳________m
觉
医师建议
耳
耳病
鼻
咽
鼻病
喉
科
咽喉病
签字：
其余
口
蛀牙
牙周炎
开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
医师建议
腔
科
缺齿
牙列不齐
其余口腔疾病
签字：
身
高
Cm
体
重
Kg
头颈部
脊
柱
医师建议
外
胸、腹部
四肢关节
科
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛
门
淋
巴
签字：
其余
优选
内
科

血压
发育及

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