体格检查表样本.docx格 检 查
姓
名
性别
出
年 月曰
文化程度
民族
半免身冠一相寸
籍贯
片
既往病史
格 检 查
姓
名
性别
出
年 月曰
文化程度
民族
半免身冠一相寸
籍贯
片
既往病史
视力
裸眼：右
矫正：右
左
左
色觉
色觉
单色识别能力
眼 科
医师意见 签名：
眼病
其他
听力
右耳
m 左耳
嗅 觉
m
耳病
耳 鼻
咽 喉
鼻病
医师意见 签名：
科
咽喉病
其它
口 腔
龋齿
牙周炎
开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见 签名：
科
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
身高
Cm
体重
Kg
头颈部
脊柱
外 科
胸、腹部
四肢关节
医师意见
签名：
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
发育及 营养状
况
神经及精 神
吸
内科肺 及
道
呼
心脏及血 管
腹 部
器 管
其 它
化验检杳 （要附化验
单据）
胸部放射线 检 查
其他检查
毫米心率 次 / 分
水柱
医师意见 签
字：
肝
脾
血 肝功 乙肝 五项
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