体格检杳表
姓
名
性别
出
生
年月
日
半免身冠一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
裸眼：右左色觉
医师意见
视力
色觉
眼
矫正：右体格检杳表
姓
名
性别
出
生
年月
日
半免身冠一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
裸眼：右左色觉
医师意见
视力
色觉
眼
矫正：右左单色识别能力
科
眼病
其他
签名：
嗅
听力
右耳
m
左耳m
觉
医师意见
耳鼻
耳病
咽喉
鼻病
科
咽喉病
签名：
其它
口
嶠齿
牙周炎
开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
腔
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
科
签諂:
外
身高
Cm体重
Kg
医师意见
科
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
签名：
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字：
发育及
营养状况
神经及精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检杳
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
体检结论及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
体检日期:
年月曰注：正常记号为
（一）
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