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定点零售药店申请书.doc

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NO:随县基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位:申请时间:随县人力资源和社会保障局印制药店名称是否连锁药店地址所在地街道(镇)药品经营许可证证号法定代表人营业执照注册号邮政编码社会保险登记证编号所有制形式联系人联系电话GSP认证证书编号正式开业时间年月营业面积m2开户银行及帐号是否独立法人是√否人员构成合计人其中:执业药师人药师人坐堂医师人其它药剂人员人执业药师姓名:性别:执业证号:执业药师姓名:性别:执业证号:坐堂医师姓名:性别:执业证号:经营药品品种情况类别处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保药品自费药品销售情况年度药品销售额保健品销售额其它销售额销售额合计零售药店申请内容(印章)年月日人力资源和社会保障局意见(印章)年月日

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