居民死亡医学证明模板.docx

_______________________________________________________________________________________________居民死亡医学证明(推断)书_ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗)行政区划代码□□□□□□ 编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□性别    1 男,0 未知的性别民族       族     国家或年龄       岁     婚姻 1 未婚,2 已婚,  丧偶死者姓名有效身份证件类别1  身份证,2 户口簿,3 护照 4 军官证,5 驾驶证 6 港澳通行证,7 台湾通行证 9证件号码2 女,9 未说明的性别地区            中国√状况 4 离婚, 9 未说明其他法定有效证件11 公务员, 13 专业技术人员, 17 职员出生日期年 月 日      文化程度1 研究生,2 大学,3 大专4 中专,5 技校, 6 高中7 初中及以下个人 21 企业管理者, 24 工人, 27 农民, 31 学生身份 37 现役军人, 51 自由职业者, 54 个体经营者70 无业人员,  √ 离退休人员, 90 其他或妊娠终止后 42 天内第一联死亡日期生前年 月 日时 分死亡地点户籍1  医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中 4 死亡时是否处于妊娠期养老服务机构,9 其他场所,0 不详常住1 是,  √ 否工作单位可联系的填 家属姓名地址联系电话地址家属住址或工作单位写致死的主要疾病诊断疾病名称(勿填症状体征)                    发病至死亡大概间隔时间单 I. (a)直接死亡原因位存(b)引起(a)的疾病或情况根 (c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)生前主要疾病 1 三级医院,  √ 二级医院, 3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构,最高诊断单位 4 村卫生室, 9 其他医疗卫生机构, 0 未就诊医师签名 医疗卫生机构盖章(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:死亡调查记录死者生前病史及症状体症:1 尸检,2 病理,3 手术,生前主要疾病最高诊断依据  √ 临床+理化 5 临床, 6死后推断, 9 不详填表日期:  年 月 日ICD 编码:精品资料_______________________________________________________________________________________________以上情况属实,被调查者签字:被调查者姓 名死因推断与死者关 系联系电话调查者签名联系地址或工作单位调查日期             年  月  日注:①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为死者近亲或知情人;③调查时应出具以下资料:被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。精品资料_______________________________________________________________________________________________填表说明《居民死亡医学证明(推断)