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病历书写范文89036通用病例模板(第二版)主诉:现病史:某时间因某症状就诊某医院,诊断为"某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个)。……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。既往史:否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。个人史:出生并居住于原籍,生活条件一般,文化程度 xx从事xx职业,有(无)烟酒嗜好,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游史。行经天数天月经史:初潮年龄 LMPXXX灯X月X日(或绝经年龄)。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异月经周期天味,GR,足一早一流一存。婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,育有X子,母子体健。家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统:无慢性咳嗽,咽痛,咳痰,咯血,呼吸困难,胸痛。循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。消化系统:无食欲减退,反酸,暧气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。泌尿生殖系统:无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。造血系统:无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛。内分泌与代谢系统:无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变,闭经。肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。神经系统:无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。(小儿)个人史:出生史: 系GXPX足月顺产,于XX医院新法接生,出生体重XKg,出生后马上哭,否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史: 母乳喂养,X个月开始添加辅食,X个月断奶,现普食,无偏食及异食癖。生长发育史:X个月抬头,X个月会坐,X个月出第一颗牙,X岁会走,X岁会说话,身高体重发育正常。现成绩尚佳,语言流利。预防接种史:按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗,无不良反应。体格检查T: P: R: BP(小儿W:一般状况:发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作。皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结: 耳前、耳后、枕后、颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝淋巴结无肿大。头部: 头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。眼: 眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径 3~4mm对光反射、集合反射存在。耳: 听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。口腔:口唇红润,粘膜无溃疡, (无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。颈部: 无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿