附表1 陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表姓名 性别 年龄 职业 地址 电话肺结核可疑症状(有下列情况在方框内打 √):咳嗽、 咳痰≧2周□ 胸闷□ 胸痛□地热□ 盗汗□ 乏力□ 食欲减退□ 体重减轻□高危因素(有下列情况在方框内打 √):糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤□ 尘肺□免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□其他高危因素:胸部X线检查(描述):初步结论: 放射医生:初步筛查结果:肺结核疑似病例□ 其他:医生: 年 月 日处理:(对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院)转诊单位: 医生:日期: 年 月 日定点医院诊断:医生: 年 月 日
肺结核患者筛查表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
