附表1陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表
姓名
性别
年龄
职业
地址
电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打 话：
咳嗽、咳痰三2周口 胸闷口 胸痛口
地热口 盗汗口 乏力口 食欲减退口 体重减轻口
咼危因素（有下列情况在方框内打 话:
糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤口 尘肺口
免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□
其他高危因素：
胸部X线检查（描述）：
初步结论： 放射医生：
初步筛查结果：
肺结核疑似病例口 其他：
医生： 年 月 日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院）
转诊单位： 医生：
日期： 年 月 日
定点医院诊断：
医生： 年 月 日
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