顾客档案登记表.doc

顾客档案登记表填档日期:年月日会员卡号:服务专员:顾客姓名性别年龄顾客生日阴历:工作单位联系电话阳历:家庭住址身份证号请在对应的选项处于“√”标注。★关于的产品,您主要是通过什么途径了解到的?□朋友介绍□听说□互联网□宣传单□营销活动□随机进店★您个人认为您的饮食时经常运动锻炼身体吗?□每天锻炼□隔三差五锻炼一次□基本不运动★您目前的运动项目有哪些?□散步□健身操□太极拳□跳舞□游泳□打球□上下楼梯★您平时的爱好都有哪些?★您以前有没有吃过有机绿色无公害食品?★您现在使用的药品、保健品有哪些?★目前困扰您的严重的疾病有哪些?心脑血管疾病□心肌梗塞□冠心病□脑梗□心脏病□脑中风□脑血栓□高血压□脑血栓□动脉粥样硬化□心肌炎□心绞痛□心律失常□风湿性心脏病消化系统□慢性胃炎□胃溃疡□脂肪肝□胆结石□胆囊炎□肝炎□慢性肝炎□结肠炎□阑尾炎□胃炎□胃痛□腹胀□腹痛□黄疸□胰腺炎□食道癌小便:□尿频□尿急□尿不尽□有异味□尿蛋白大便:□干结□便秘□溏泄□颜色异常□失禁内分泌系统□糖尿病□动脉硬化□高血脂症□高胆固醇□肥胖症□供血不足□肥胖症□高血糖□免疫力低下□甲状腺功能亢进□甲状腺功能减退神经、听力系统□神经衰弱□易疲劳□眩晕□视力模糊□耳聋□飞蚊症□青光眼□白内障□多梦□帕金森症□手足麻木□多汗症□头痛□心情烦躁□记忆力减退□失眠风湿、类风湿、骨病及其他不适风湿病□类风湿□腰椎间盘突出□痛风腰肌劳损□骨质增生□颈椎增生□骨刺肩周炎□产后风□强直性脊椎炎□手足外科备注顾客信息调查:家庭成员:工作状况:社会关系:身体状况:服务专员服务过程记录:消费状况记录:如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!