附表2病史采集登记表资料.doc

(三)病史采集 1. 现病史您现在患有慢性病吗? □否□是○高血压○2 型糖尿病○冠心病○脑卒中(脑溢血或脑栓塞) ○哮喘○肾病○其它: 2. 既往疾病史您以前患有慢性病吗? □否□是(1 )心脑血管疾病□否□是○高血脂○高血压○冠心病○心律失常○房室传导阻滞○先天性心脏病○心功能不全○心衰○脑溢血○脑梗塞○其它(2 )呼吸系统疾病□否□是○支气管哮喘○慢性支气管炎○肺心病○支气管扩张症○阻塞性肺气肿○结核性胸膜炎○肺癌○其它(3 )消化系统疾病□否□是○胃溃疡○胃炎○反流性食管炎○十二指肠溃疡○急性胰腺炎○慢性胰腺炎○急性肝炎○脂肪肝○肝血管瘤○胆囊炎○胆结石○溃疡性结肠炎○肝囊肿○肝硬化○食道癌○胃癌○肝癌○胰腺癌○大肠癌○其它(4 )生殖系统疾病□否□是【男性】○阴囊湿疹○隐睾○睾丸鞘膜积液○精索鞘膜积液○附睾结核○睾丸炎○附睾肿瘤○腹股沟斜疝○前列腺炎○前列腺肥大○前列腺肿瘤○睾丸癌【女性】○乳腺增生○乳腺肌瘤○乳腺囊肿○隆胸○乳腺癌○子宫肌瘤○子宫脱垂○子宫内膜增生○子宫内膜癌○宫外孕○卵巢囊肿○卵巢癌○宫颈炎○宫颈癌○阴道炎○外阴癌○其它(5 )内分泌及代谢疾病□否□是○血脂异常○肥胖○甲状腺功能亢进○甲状腺功能减退○甲状腺结节○甲状腺癌○骨质疏松症○ 1型糖尿病○ 2型糖尿病○痛风○其它(6 )泌尿系统疾病□否□是○有症状性血尿和(或) 蛋白尿○急性肾炎○慢性肾炎○肾病综合征○肾囊肿○肾结石○慢性肾功能衰竭○前列腺增生症○前列腺炎○急性肾衰○其它(7 )传染病□否□是○甲型肝炎○乙型肝炎○丙型肝炎○肺结核○肠结核○骨结核○其它(8 )其它疾病□否□是○癫痫○帕金森氏病○青光眼○白内障○贫血○白血病○系统性红斑狼疮○血栓型脉管炎○其它 3. 既往个人史(1 )手术史□否□是名称 1 时间年月日名称 2 时间年月日(2 )外伤史□否□是名称 1 时间年月日名称 2 时间年月日(3 )输血史□否□是原因 1 时间年月日原因 2 时间年月日(4 )过敏史(多选) 1 )食物过敏史□否□是○牛奶○鸡蛋○花生○杏仁○胡桃○大豆○小麦○鱼○蘑菇○螃蟹○虾○其它 2 )药物过敏史□否□是○青霉素○头孢菌素类○喹诺酮类药物○替硝唑○磺胺类药物○甲硝唑○链霉素○异种血清○其它 3 )吸入性过敏史□否□是○花粉○柳絮○粉尘○虫螨○冷空气○动物皮屑○油烟○各种香料○汽车尾气○煤气○香烟○其它 4 )接触类过敏史□否□是○化妆品○染发剂油漆○冷空气○热空气○紫外线○幅射○化妆品○洗发水○洗洁精○染发剂○肥皂○化纤用品○塑料○金属饰品(项链、手链、表带、戒指、耳环) ○蟑螂及其分泌物○其它(5 )疫苗接种史□否□是○乙肝疫苗○狂犬疫苗○破伤风疫苗○其它(6 )激素补充用药史□否□是 1 )首次使用时间____ 年__月__日 2 )疗程□<1年□1~5年□>5年(7 )月经史 1 )一般情况初潮年龄岁月经规律□基本规律□不规律□记不清经期(天) - 周期(天) - 月经量□少□中等□偏多□过多月经过多史□否□是功血史□否□是痛经史□否□是 2 )月经现状月经规律□是□否经期(天) - 周期(天) - 周期变化□不变□缩短□延长□长短不一经期变化□不变□缩短□延长□长短不一□淋漓不尽月经量的改变□基本不变□明显减少□明显增多□经量过多□多少不一月经改变伴随贫血□否□