妇女健康调查问卷.doc

妇女健康调查问卷编号□□-□□□□□亲爱的女性朋友:您好!本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求,请根据您的真实情况填写。您所回答的全部内容,我们都予以保密。对您愿意参加和支持这次调查,深表感谢!①城市②农村③①小学及以下②初中③高中或中专④①农民②工人、技术人员③公务员④家庭主妇⑤个体⑥①脑力劳动为主②体力劳动为主③(无业者以其集中、持续的劳动时间为准)①<4小时②4~8小时③8~12小时④>①较轻②一般③较重④①已婚②未婚③分居④离异再婚⑤离异未婚⑥①夫妻二人②独居③与子女同住④?①是②①<1000元②1000~3000元③3000~5000元④>①非常好②比较好③一般④、兴趣爱好情况(请在相应框内填打“√”)□□□□□□、操/球类/太极□□?①是(请选择运动类型)②否(跳至第3题)(如打球、跑步等至少有20分钟,每次出汗,气喘吁吁),频率___次/周,(如散步、打太极拳、健身舞等至少20分钟),频率___次/周,:①较好(睡眠良好,无任何问题)②一般(不易入睡,多梦或时有梦中惊醒等,程度轻,偶发)③较差(多梦,不易入睡,易惊醒等,影响休息,醒来后仍感疲倦)④很差(难以入眠,彻夜难眠,噩梦不断)?①>8小时②6~8小时③4~6小时④<?①有②?①是,约每年___次,持续___年;②:共___次。?①有,持续____月;②?①有②无(请跳到第8题),持续____年①化学污染②烟雾污染③物理辐射④?①无或偶尔(每周少于一次)(请跳至第9题)②经常(每周≥1次)平均一天(①1~9②10~19③≥20)支,持续约____年。③几乎每天都吸烟。平均一天(①1~9②10~19③≥20)支,持续约____年。④已戒烟____年,您以前吸烟持续约____年??①是,持续_____年;②?①无或偶尔②有时(<1次/周)③经常(≥1次/周)④?①无或偶尔②有时(<3次/周)③经常(≥3次/周)④?①偏荤②偏素③?①不喝②<3次/周③≥3次/周④?①<1年②2~3年③4~5年④>、豆腐、千层等豆制品的习惯吗?①不吃②<3次/周③≥3次/周④每