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妇女健康调查问卷 编 号 □次/周） ③经常（≥1次/周）④每天都喝
？①无或偶尔 ②有时（＜3次/周） ③经常（≥3次/周）④几乎每天都喝
？ ①偏荤 ②偏素 ③荤素搭配
？ ①不喝 ②＜3次/周 ③≥3次/周 ④每天
？ ①＜1年 ②2～3年 ③4～5年 ④＞5年
、豆腐、千层等豆制品的习惯吗？①不吃 ②＜3次/周 ③≥3次/周 ④每天
？ ①＜1年 ②2～3年 ③4～5年 ④＞5年
？ ①不吃 ②＜3次/周 ③≥3次/周 ④每天
？ ①＜1年 ②2～3年 ③4～5年 ④＞5年
C．月经及婚育史
?①正常或基本正常②不正常③已绝经（绝经方式 ①自然绝经 ②手术绝经）
？ ①有（请选择手术类型） ②无（跳至第6题）
①子宫切除术 ②卵巢切除术 ③宫外孕 ④子宫肌瘤剔除术 ⑤女扎 ⑥其他________
？①是（请选择避孕药的类型） ②否（跳至第7题）
①口服长效或短效避孕药，共____年 ②紧急避孕药，共____年 ③皮下埋植 共____年
④其他（请注明）___________
？ ①有，产___次，流产___次，引产___次，孕___次， ②无（跳至第9题）
？ ①是 持续____年（多于一个小孩，请累计） ②否
（包括人流术、清宫术，不包括放取环等）吗？ ①有，___次 ②无
①顺产___次 ②阴道助产___次 ③剖宫产___次
？①是（输血了吗？①是 ②否） ②否
D．既往史
？ ①有(请问是下列哪一类？可多选) ②无
①高血压 ②心脏病 ③糖尿病 ④慢性支气管炎 ⑤哮喘 ⑥肝炎
⑦甲状腺疾患（
妇女健康调查问卷(共4页) 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
