康复科病历书写规范.ppt

康复科病历书写规范大连煤矿医院康复科李超1*病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2*重要性档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;管理:便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3*规范化病历粗化:把康复科作为一个专科进行规范;细化:根据不同专业组的特点进行规范;神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢体)老年性/慢性病:涉及多个系统4*困难之处临床医学:成熟;分科细,每个系统都有相应的规范要求;康复医学:大科设置,相对专业组;涉及面广,全科性质;规范化?5*康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写;但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。6*康复科病历书写基本规范要求7*入院记录由床位医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;应简明扼要,重点突出。8*主诉:系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间9*现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括:引起主要功能障碍的疾病的发病情况;主要功能障碍的特点及其发展变化情况;与疾病相关的主要并发症;发病后临床诊疗经过及结果;康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;患者就诊目的;睡眠、饮食等一般情况的变化;与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。10