全市传染病登记本、门诊日志样本.doc

宜昌市医疗机构门诊日志登记簿就诊日期*姓名*性别*年纪*职业*患者具体现住址*身份证号码/联络方法发病日期*诊疗(病名)*初诊*复诊*处理备注备注:①带“*”号项目为必填项目。②备注内填入内容:凡检验、报卡情况请填入备注栏内。宜昌市医疗卫生机构检验部门(影像部门)登记汇报簿送检科室(开单科室)*姓名*性别年纪*检验日期*检验方法*检验结果*和传染病诊疗相关结果反馈(医生签字或电话统计)*备注备注:带“*”号项目为必填项目。宜昌市医疗机构入出院登记簿住院号姓名*性别*年纪*职业*患者具体现住址*身份证号码/联络方法入院日期*入院诊疗*出院日期*出院诊疗*转归情况*备注备注:带“*”号项目为必填项目。宜昌市医疗卫生机构传染病登记汇报簿门诊住院号初诊病名确诊病名患者姓名家长姓名性别年纪职业现住具体地址身份证号/联络方法发病日期诊疗日期死亡日期填卡医生填卡时间收卡时间卡片汇报日期转归情况转归日期备注*卡片汇报日期为网络直报日期传染病疫情汇报统计本汇报时间:年月日汇报单位汇报人联络电话疫情名称发病人数发病时间死亡人数具体地点内容摘要处理意见和情况:各级医疗机构工作自查用表单位名称宜昌市县/区乡镇医院/卫生院单位等级:①市州级②县区级③(30分):就诊日期□、姓名□、性别□、年纪□、职业□、现住址□、病名(诊疗)□、发病日期□、初诊和复诊□;出入院登记薄项目:姓名□、性别□、年纪□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊疗□、出院日期□、出院诊疗□、转归情况□(假如有,请选择)√√6分①门诊日志、出入院登记薄项目设置规范:3分;②门诊日志、出入院登记薄填写使用规范::送检科室□、病人姓名□、检验结果□、检验日期□;和传染病诊疗相关异常检验结果反馈机制(以反馈统计或医生签字为准):①无②有√3分①登记规范:1分;②对异常结果根据要求进行反馈::开单科室□、病人姓名□、检验结果□、检验日期□;和传染病诊疗相关异常检验结果反馈机制(以反馈统计或医生签字为准):①无②有√3分①登记规范:1分;②对异常结果根据要求进行反馈::①否②是,如是是否将分析结果立即在院内通报;①否②是,是否制订医院对可能传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制和步骤:①否②是√√8分①无疫情分析:0分;②专员负责本院传染病常规分析:2分;③分析结果院内立即通报:3分;④针对异常情况处理机制和步骤::①否②是;如是,分管院长或临床科室主任参与自查:①否②是;是否有奖惩:①否②是;针对发觉问题是否提出针对性处理及整改方法:①否②是√√8分①无自查:0分;②有自查机制:2分;③分管院长或临床科室主任参与自查:3分;④有奖惩:2分;⑤有整改方法::①无②有;杀毒软件:①无②有;宽带上网:①无②有;疫情专用电话:①无②有√√2分①专用网络直报计算机:1分;②专用疫情电话:、全员传染病汇报管理培训(20分):①无②有;参与培训人员签到表:①无②有;培训课件:①无②有;培训总结::①无②有√√5分①无:0分