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ABO血型不合肝移植研究进展
中华器官移植杂志 -09-29 发表评论 分享
作者 王丽 沈恬 王卓轶 耿磊 严盛 郑树森
正常情况下，肝移植受者和供者血型要相一致或相容时才能实施，但在临床上常会碰到捐赠者和受者 ABO 血型不一致现象。为了增加供肝数量，大家开始考虑并开展 ABO 血型不合肝移植。现在，在紧急或供者紧缺情况下行 ABO 血型不合肝移植已逐步被接收，甚至有相关原发性肝癌 ABO 血型不合肝移植报道。
一、ABO 血型不合肝移植理论基础和现实状况
肝脏作为免疫特惠器官，有很好免疫耐受能力。肝脏含有产生 ABO 抗原能力，能够诱发产生阻断性抗体，同时，肝细胞是体内少数无 ABO 抗原存在细胞。
另外，在一些特殊人群中，如供者移植物血型抗原表示低下及受者免疫系统不成熟时，也为血型不合肝移植提供了可行性。肝脏免疫和结构特殊性及人群个体免疫差异为 ABO 血型不合肝移植提供了理论基础。
ABO 抗原在血管内皮细胞内是一个关键移植抗原，移植时必需合理组合。因为人类 ABO 抗原不仅存在于红细胞表面，也存在于移植肝脏血管内皮、胆管上皮和肝窦内皮细胞表面，当血型不合供者器官植入受者体内后，会引发一系列超急性、急性及慢性排斥反应，攻击上述靶细胞，使得血型不合肝移植受者在急性排斥反应及胆道、血管并发症方面会有更高发生率，且移植物存活率较低。
早期 ABO 血型不合肝移植并发症较多，移植物存活率较低。所以，早期移植中心对供受者血型不合肝移植多持反对态度。近 10 年来，因为诊疗上改善，ABO 血型不合肝移植受者预后有了显著改善。在紧急或供肝紧缺情况下行供、受者 ABO 血型不合肝移植已逐步被接收，甚至在肝癌患者肝移植中也有应用报道。
二、ABO 血型不合肝移植跨越血型屏障干预方法
现在针对血型不合肝移植怎样跨越血型屏障，临床处理关键有以下多个方法。
1．血浆去除术：血浆去除术目标在于清除受者血中抗 A 抗 B 凝集素水平，改善血型不合肝移植预后。有研究表明，移植术前降低凝集素水平和维持术后最初几周低凝集素水平是预防因血型不合移植而发生排斥反应一个很关键经验。Haga 等报道在 41 例 ABO 血型不合肝移植中，凝集素 IgM 高滴度组和低滴度组移植物 1 年存活率分别为 38% 和 70%。
Mor 等认为血细胞凝集素水平在 1:16 以下，能降低移植物失活风险，但即使同种血细胞凝集素滴度低于 1:8，也不能完全避免排斥反应发生。Testa 等在血型不合活体肝移植中应用血浆去除法，将直至术后 3 个月抗凝集素水平保持在 1：16 以下。
Kim 等报道了 22 例血型不合活体肝移植，血浆置换抗凝集素水平术前控制在 1：8 以下，而术后控制目标为保持直至术后 2 周低于 1:32，受者恢复良好。
通常认为，对于术前血液凝集素效价 >1：16 者，术前应进行血浆置换。移植术后不常规行抗体去除诊疗，但需随时监测凝集素滴度改变，当术后 1 周抗体水平显著升高，超出 64:1 时或病理证实有抗体介导排斥反应发生则继续用此法诊疗。有研究表明，ABO 血型不合活体肝移植诊疗性血浆置换方案，在时机和频率上，和肝移植是有区分。
中国肝移植多为急诊进行，短时间内往往不能找到足够血浆进行置换，同时术前血浆置换会延长供肝冷缺血时间，所以