新民积分制服务管理卫生和计划生育情况审核表.doc

市新市民积分制服务管理卫生和计划生育情况审核表
积分入户
申 请 人 填 写 栏 目
申请人
姓名
性别
身份证号码
户籍地址
现住
地址
工作单位
联系
电话
婚姻状况
□初婚 □再婚 □离异 □丧偶
□未婚
配偶
姓名
身份证号码
婚姻状况
□初婚 □再婚 □离异 □丧偶
□未婚
户籍地址
现住
地址
现有子女情况
孩次
姓 名
性别
出生年月
政策内、外
备注
第一孩
□内 □外
第二孩
□内 □外
第三孩
□内 □外
第四孩
□内 □外
加分指标
本人申请分值
部门确认分值
□无偿献血 毫升积 分；□其中在本市无偿献血 毫升，再积 分。
□持《儿童预防接种证》，按照预防接种程序参加疫苗接种，并到现住地预防接种门诊办理转证、转卡手续者积1分。
□持《婚前医学检查证明》或《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》积1分。
□办理从业健康证且健康证在有效期内积1分。
□持有效《婚育证明》或《服务证》，并按照证件管理年限及时换证积3分。
□上环积10分；□结扎积20分。
孕情检查：□满1年积10分；□满2年积15分；□满3年及以上积20分。
声明：上述申报情况及提交资料真实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
签名（盖右手食指模）： 申请时间： 年 月 日
审核部门填写栏目
减分指标
部门确认分值
本项只计入积分入户：□违反政策生育（含收养）子女接受处理满5年的，每超生1个子女扣50分。共超生 个。
□申请材料造假的，每一项虚假材料扣40分，共 份。
积分入户一票否决指标：□违反计划生育政策生育（含收养）子女的新市民，违法生育行为接受处理未满5年或未处理完毕。
申请人
总得分
男方户籍地（乡镇街道）
卫生计生部门审核意见
女方户籍地（乡镇街道）
卫生计生部门审核意见
现居住地
审核意见
申报婚姻、生育、节育情况属实。
于 年 月 日对当事人作出征收决定，应征收金额 元，已征收 元，
于 年 月 日征收完毕。
其他：
(加具意见6个月内有效)
申报婚姻、生育、节育情况属实。
于 年 月 日对当事人作出征收决定，应征收金额 元，已征收 元，
于 年 月 日征收完毕。
其他：
(加具意见6个月内有效)
经办人：（盖章）
经办人：（盖章）
经办人：（盖章）
联系电话：
联系电话：
联系电话：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
注：本表一式三份，镇街卫生计生部门、镇街人力