员工健康状况登记表.doc

员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
填表日期： 年 月 日
姓 名
出年日期
性 别
岗 位
身 高
体 重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？
疾病名称 确诊时间 年 月 确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口
2、您是否经常有耳鸣现象? 是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗? 是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗? 是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛? 是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口 10、你经常失眠吗? 是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口 是口 服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □
六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否□ 是□ 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否